Medical Portal
البوابة الطبية

Medical Record

الملف الطبي

11

Open or Edit Medical Record
فتح أو تعديل ملف طبي


EMPLOYEE INFORMATION | معلومات الموظف

1. *
2. *
3. *
4. *
5. *
6. *
7. *
8. *
9. *
10. *
11. *
12. *
13. *
14. *
15. *
16.
17. *
18. *
19. *
20. *
21. *

Please provide employee's company specific Email
الرجاء اضافة البريد الالكتروني الخاص بالشركة التابع لها الموظف

2.NEXT OF KIN(CONTACTED IN EMERGENCIES)
معلومات أقرب شخص للاتصال به في حالة الطوارئ

1. *
2. *
3. *
4. *
5. *
6. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

7. *
8. *
9. *
10. *
11. *
12. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

13. *
14. *
15. *
16. *
17. *
18. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

19. *
20. *
21. *
22. *
23. *
24. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

25. *
26. *
27. *
28. *
29. *
30. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

31. *
32. *
33. *
34. *
35. *
36. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

37. *
38. *
39. *
40. *
41. *
42. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

43. *
44. *
45. *
46. *
47. *
48. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

49. *
50. *
51. *
52. *
53. *
54. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

55. *
56. *
57. *
58. *
59. *
60. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

61. *
62. *
63. *
64. *
65. *
66. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

3. AHMADI HOSPITAL ELIGIBLE DEPENDENT INFORMATION
معلومات أفراد العائلة المسموح لهم العلاج

1. *
2. *
3. *
4. *
4. *
5. *
6. *
7. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

8. *
9. *
10. *
11. *
11. *
12. *
13. *
14. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

15. *
16. *
17. *
18. *
18. *
19. *
20. *
21. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

22. *
23. *
24. *
25. *
25. *
26. *
27. *
28. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

29. *
30. *
31. *
32. *
32. *
33. *
34. *
35. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

36. *
37. *
38. *
39. *
39. *
40. *
41. *
42. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

43. *
44. *
45. *
46. *
46. *
47. *
48. *
49. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

50. *
51. *
52. *
53. *
53. *
54. *
55. *
56. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

57. *
58. *
59. *
60. *
60. *
61. *
62. *
63. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

64. *
65. *
66. *
67. *
67. *
68. *
69. *
70. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

71. *
72. *
73. *
74. *
74. *
75. *
76. *
77. Add Another Dependent | اضافة فرد آخر ? *

Other Information | معلومات أخرى


Provided information will be reviewed and reply will be via our email سيتم التدقيق على البيانات المرسلة و التواصل معك من خلال بريدنا الالكتروني
[medical_records@kockw.com]

Endorsement | إقرار


By Clicking on "Submit",
I confirm that the information given in this form is true, complete and accurate
"Submit" بالضغط على
أؤكد أن المعلومات الواردة في هذا النموذج صحيحة وكاملة ودقيقة



Input symbols