Request to Release Healthcare Information

The procedure requires one business day. Therefore the receipt will be after that period

نموذج افصاح عن المعلومات الطبية

الاجراء يتطلب يوم عمل لتنفيذه،وذلك اعتبارا من تاريخ تقديم الطلب وعليه فان الاستلام سيتم بعد مضي تلك المدة

1. *
2. *
3. *
3. *
4. Phone | التليفون *

E'temed office may contact you via phone during working hours. Please provide a workable phone number
من المحتمل أن يقوم مكتب اعتمد بالاتصال بك عبر الهاتف خلال ساعات العمل. يرجى تقديم رقم هاتف فعال

5. Patient Company's Name | جهة العمل للمريض * *
6. Patient Civil ID or File Number | رقم البطاقة المدنية أو رقم الملف الطبي *

7. Please choose the needed service
يرجى اختيار الخدمة المطلوبة *

Please be informed that due to the current COVID-19 Pandemic situation the following instructions will be strictly implemented:
1. No Vaccination services, booking Vaccination appointment or responding to any clarifications or queries through walk-in inside PMS Building. All services through messaging us on WhatsApp.
2. PMS Appointment Hours: all scheduled appointments will be accommodated every day, except Friday from 8:00 AM until 1:00 PM.
3. Only one Adult companion is allowed for the Client 17 years old and below.
4. Kindly follow the following Health Protective Measures for controlling a viral pandemic for your safety: anyone enter the building should wear protective mask, will be checked his/her temperature, directed to reception and stay in the waiting area, considering the limited number and social distances till directed to his service office or clinic.

نظرا للظروف الوبائية الراهنة لمرض كورونا المستجد و حرصاً على تجنب الازدحام نرجوا الاتباع التام والالتزام بالتعليمات التالية

لا يتوفر داخل مبنى الطب الوقائي امكانية اعطاء مواعيد التطعيمات او الرد على استفساراتكم ولكن حجز مواعيد التطعيمات والرد على استفساراتكم فقط من خلال موعد مسبق بمراسلاتنا على الوتساب وليس بالحضورداخل مبنى الطب الوقائي

المواعيد خلال أيام الأسبوع ما عدا الجمعة من الساعة 8 صباحا إلى 1 ظهرا

يسمح بدخول مرافق واحد فقط مع الطفل

الرجاء الالتزام بالتعليمات والارشادات الصحية الوقائية التالية لمنع انتشار الوباء الحالي: ارتداء الكمام الواقي، الالتزام بالحضور في الموعد المحدد وقياس درجة الحرارة عند الدخول، التوجه الى موظف الاستقبال ومن ثم الي قاعة الانتظار مع مراعاة محدودية العدد والالتزام بالتباعد الاجتماعي حتي يتم اصطحابك الى الغرفة او العيادة المخصصة لتقديم الخدمة

. Please specify previous report Specialty
الرجاء تحديد التخصص الذي صدر منه التقرير *
. ​Please specify the name of the treating doctor who signed the previous report
الرجاء تحديد اسم الدكتور الذي اعتمد التقرير *
.
. *
.​ Others | ملاحظات اخرى
Acknowledgment | اقرار

By Clicking on "Submit",
I acknowledge that I have been delegated by the patient mentioned above to request and receive this medical report taken full legal responsibility in this regard and without the slightest responsibility on Ahmadi Hospital towards the rights of others and none of the COVID-19 questions mentioned in this request applies to me

"Submit" بالضغط على
أقر انا مقدم الطلب بانني قد فوضت من قبل المريض المذكور اعلاه بطلب واستلام التقرير الطبي الخاص به مع تحملي كامل المسؤولية القانوينة في هذا الخصوص ودون ادنى مسؤولية على مستشفى الاحمدي وانه لا تنطبق علي اي من اسئلة فيروس كورونا المستجد المذكورة في هذا الطلب

Acknowledgement | اقرار

By Clicking on "Submit",
I agree to bring a copy of my mandatory home quarantine completion certificate

I acknowledge that I have been delegated by the patient mentioned above to request and receive this medical report taken full legal responsibility in this regard and without the slightest responsibility on Ahmadi Hospital towards the rights of others

"Submit" بالضغط على
أوافق على احضار نسخة من شهادة استكمالي لمدة الحجر المنزلي الالزامي

أقر انا مقدم الطلب بانني قد فوضت من قبل المريض المذكور اعلاه بطلب واستلام التقرير الطبي الخاص به مع تحملي كامل المسؤولية القانوينة في هذا الخصوص ودون ادنى مسؤولية على مستشفى الاحمدي




Input symbols